مقدمه
در کار بالینی با بیماران دارای آسیبشناسی شدید، درمانگران اغلب با افرادی مواجه میشوند که در نگاه نخست نه بهوضوح سایکوتیکاند و نه بهسادگی در طبقهبندیهای کلاسیک نوروتیک یا مرزی جای میگیرند. این بیماران ممکن است در زندگی روزمره از کارکرد نسبتاً مناسبی برخوردار باشند، شغل خود را حفظ کنند و روابط اجتماعی ظاهراً باثباتی داشته باشند، اما در روابط صمیمی یا در بستر درمان، دچار اختلالهای جدی در واقعیتآزمایی، مرزهای روانی و تجربه هویت میشوند.
مفهوم سازمان شخصیت سایکوتیک امکان فهم این گروه از بیماران را در سطحی فراتر از تشخیصهای توصیفی فراهم میسازد. این مفهوم درمانگر را از تمرکز صرف بر علائم دور میکند و توجه را به ساختار روانی معطوف میسازد؛ ساختاری که تعیین میکند بیمار تا چه اندازه میتواند واقعیت را تحمل کند، رابطه درمانی را بهعنوان رابطهای میان دو ذهن مستقل تجربه نماید و از مداخلات تحلیلی بهره ببرد.
در روانتحلیلگری معاصر، بهویژه در سنت روابط موضوعی، تمایز میان سایکوز بهعنوان یک حالت بالینی و سازمان شخصیت سایکوتیک بهعنوان یک ساختار پایدار، نقشی اساسی در تصمیمگیری درمانی ایفا میکند. نادیدهگرفتن این تمایز میتواند به مداخلات نامتناسب، تشدید فروپاشی روانی یا آسیب درمانی منجر شود.
سازمان شخصیت در روانتحلیلگری
سازمان شخصیت به سطحی از سازمانیافتگی روان اشاره دارد که زیربنای کارکرد فرد در حوزههای واقعیتآزمایی، یکپارچگی هویت، کیفیت روابط موضوعی و نوع سازوکارهای دفاعی را شکل میدهد. از این منظر، تشخیصهای توصیفی تنها بخشی از واقعیت بالینی را منعکس میکنند و بدون درک ساختار روانی، راهنمای مطمئنی برای مداخله درمانی فراهم نمیآورند.
در سازمان شخصیت سایکوتیک، آسیبپذیری بنیادین در مرزهای روانی و واقعیتآزمایی وجود دارد. این آسیبپذیری ممکن است بهصورت آشکار و مزمن یا بهشکل بالقوه و نهفته حضور داشته باشد و تنها در شرایط خاص فعال شود. همین کیفیت بالقوه است که کار بالینی با این بیماران را پیچیده و گاه پیشبینیناپذیر میسازد.
واقعیتآزمایی: کارکردی شکننده و رابطهای
واقعیتآزمایی صرفاً توانایی تشخیص درست از نادرست نیست، بلکه کارکردی چندلایه و عمیقاً رابطهای است. این کارکرد مستلزم آن است که فرد بتواند میان تجربههای درونی خود—افکار، تخیلات، هیجانات و تکانهها—و واقعیت بیرونی تمایز قائل شود و این تمایز را در شرایط هیجانی مختلف حفظ کند.
در سازمان شخصیت سایکوتیک، واقعیتآزمایی اغلب شکننده است. بیمار ممکن است در شرایط عادی از انسجام ظاهری برخوردار باشد، اما در مواجهه با تعارض، نزدیکی هیجانی یا فعالشدن انتقال، بهتدریج یا ناگهان دچار فروپاشی واقعیتآزمایی شود. در این حالت، تجربههای درونی نه بهعنوان حالتهای ذهنی، بلکه بهعنوان واقعیت عینی تجربه میشوند. برای درمانگر، این بدان معناست که ثبات ظاهری بیمار نباید بهاشتباه بهعنوان نشانهای از سلامت ساختاری تلقی شود.
هویت و فقدان خودِ ناظر
یکپارچگی هویت مستلزم وجود نوعی «خودِ ناظر» است؛ بخشی از روان که بتواند حالات مختلف هیجانی و ذهنی را مشاهده، نامگذاری و تحمل کند. در سازمان شخصیت سایکوتیک ، این خودِ ناظر یا بهطور ناکامل شکل گرفته یا در شرایط فشار هیجانی از کار میافتد.
در نتیجه، بیمار ممکن است میان تجربههای بسیار متضاد از خود نوسان کند—برای مثال میان احساس ناتوانی مطلق و احساس خاصبودن یا مأموریتمندی—بدون آنکه بتواند این حالات را بهعنوان جنبههای مختلف یک خود واحد درک کند. این نوسانها اغلب برای درمانگر گیجکننده و ناپایدارکنندهاند، زیرا فاقد تداوم روایی هستند.
بازنماییهای خود و ابژه و فروپاشی مرزها
در سازمان شخصیت سایکوتیک ، بازنماییهای خود و ابژه بهطور مزمن در هم آمیختهاند. بیمار در تجربه هیجانی خود قادر نیست بهطور پایدار تشخیص دهد که چه چیزی به «من» تعلق دارد و چه چیزی به «دیگری». این آمیختگی زمینهساز انتقالهای سایکوتیک است؛ انتقالهایی که در آن درمانگر نه بهعنوان فردی مستقل، بلکه بهعنوان بخشی از دنیای درونی بیمار تجربه میشود.
این وضعیت با همانندسازی فرافکنانه شدید همراه است؛ فرآیندی که در آن بیمار حالات روانی غیرقابلتحمل خود را نهتنها به درمانگر نسبت میدهد، بلکه بهگونهای عمل میکند که درمانگر واقعاً شروع به تجربه این حالات میکند.
سازوکارهای دفاعی ابتدایی
در سازمان شخصیت سایکوتیک ، سازوکارهای دفاعی ابتدایی همچون دوپارهسازی، فرافکنی، انکار و همانندسازی فرافکنانه نقش ساختاری دارند. این دفاعها برای بیمار کارکرد محافظتی دارند و از فروپاشی کامل انسجام روانی جلوگیری میکنند، اما بهای آن تحریف واقعیت و تخریب مرزهای روانی است. تفاوت این دفاعها با سازمان شخصیت مرزی در شدت، عمق و پیامدهای آنهاست. در اینجا، دفاعها اغلب با فروپاشی واقعیتآزمایی همراهاند، نه صرفاً با نوسانهای هیجانی
تجربه درمانگر بهعنوان داده بالینی(countertransference)
یکی از ویژگیهای شاخص کار با بیماران دارای سازمان شخصیت سایکوتیک، درگیری مستقیم درمانگر در میدان روانی بیمار است. درمانگر ممکن است احساس گیجی، مه ذهنی، اضطراب، تهدید یا فشار برای دفاع از خود را تجربه کند. این تجربهها تصادفی یا صرفاً شخصی نیستند، بلکه بازتاب مستقیم فرآیندهای ناهشیار بیمارند. در این بیماران، countertransference یکی از مهمترین منابع اطلاعات بالینی است. نادیدهگرفتن این تجربهها یا تلاش برای حذف آنها به نام «بیطرفی حرفهای» میتواند درمانگر را به enactment سوق دهد و خطر آسیب درمانی را افزایش دهد.
انتقال سایکوتیک: فروپاشی رابطه بهمثابه رابطه
در انتقال سایکوتیک ، بیمار درمانگر را نه بهعنوان ابژهای بیرونی با ذهنی مستقل، بلکه بهعنوان بخشی از واقعیت درونی خود تجربه میکند. تجربه انتقالی با قطعیت همراه است و امکان بازتابگری بهشدت محدود یا غایب میشود. بیمار نه «احساس» میکند که درمانگر چنین یا چنان است، بلکه «میداند» که چنین است. این وضعیت باید از انتقال مرزی متمایز شود. در انتقال مرزی، علیرغم شدت هیجان و دوپارهسازی، مرزهای واقعیت حفظ میشوند و بیمار قادر است—هرچند بهطور ناپایدار—تجربه خود را بهعنوان تجربهای ذهنی در نظر بگیرد.
چکلیست بالینی تشخیص انتقال سایکوتیک:
نشانههای هشداردهنده شامل موارد زیر است:
- قطعیت در نسبتدادن افکار و نیتها به درمانگر
- ناتوانی در درنظرگرفتن احتمال خطا یا سوءبرداشت
- تشدید اضطراب یا تهدید پس از مداخلات تفسیری
- تجربه گیجی، اضطراب یا ناایمنی در درمانگر
- ناکارآمدشدن ناگهانی مداخلاتی که پیشتر مؤثر بودهاند
الگوریتم تصمیمگیری درمانی
در مواجهه با سازمان شخصیت سایکوتیک ، تصمیمگیری درمانی باید مرحلهبهمرحله و محتاطانه انجام شود. نخست، واقعیتآزمایی بیمار باید ارزیابی شود: پایدار، شکننده یا فروپاشیده. در صورت شکنندگی یا فروپاشی واقعیتآزمایی، اولویت با ایمنی، تثبیت چارچوب و کاهش تحریک هیجانی است. تفسیر تحلیلی تنها زمانی مجاز است که واقعیتآزمایی تثبیت شده و ظرفیت بازتابگری بیمار بهطور قابلاعتماد برقرار باشد. در صورت تردید، توقف تفسیر مداخلهای ایمنتر است.
فرمولبندی موردی (Case Formulation)
بیمار مردی ۳۲ ساله با اضطراب شدید و حساسیت بینفردی است. در جلسات اولیه، گفتار منسجم و بینش نسبی دارد، اما با تعمیق رابطه درمانی، شروع به نسبتدادن نیتهای قطعی به درمانگر میکند. واقعیتآزمایی در بستر انتقال شکننده میشود و همانندسازی فرافکنانه شدید در تجربه درمانگر منعکس میگردد.
بیمار مردی ۳۲ ساله با اضطراب شدید و حساسیت بینفردی است. در جلسات اولیه، گفتار منسجم و بینش نسبی دارد، اما با تعمیق رابطه درمانی، شروع به نسبتدادن نیتهای قطعی به درمانگر میکند. واقعیتآزمایی در بستر انتقال شکننده میشود و همانندسازی فرافکنانه شدید در تجربه درمانگر منعکس میگردد.
اصول راهنمای کار بالینی
در کار با بیماران دارای سازمان شخصیت سایکوتیک:
- گیجی درمانگر یک علامت بالینی است، نه شکست حرفهای
- تحلیل همیشه اولویت ندارد
- حفظ چارچوب درمانی خود مداخلهای درمانی است
- استفاده از سوپرویژن نشانه مسئولیت حرفهای است
جمعبندی نهایی
سازمان شخصیت سایکوتیک مفهومی ساختاری است که به درمانگران امکان میدهد فراتر از تشخیصهای توصیفی بیندیشند و به کیفیت بنیادین عملکرد روان توجه کنند. درمان مؤثر با این بیماران مستلزم تشخیص دقیق، تصمیمگیری بالینی محتاطانه و احترام به محدودیتهای کار تحلیلی است. نادیدهگرفتن این ملاحظات میتواند به تشدید سایکوز، فروپاشی درمان یا آسیب حرفهای منجر شود.
منابع (References)
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
- Bion, W. R. (1962). Learning from experience. London: Heinemann.
- Bion, W. R. (1967). Second thoughts. London: Heinemann.
- Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press.
- Gabbard, G. O. (2017). Psychodynamic psychiatry in clinical practice (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
- Greenberg, J. R., & Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Cambridge, MA: Harvard University Press.
- Jacobson, E. (1964). The self and the object world. New York: International Universities Press.
- Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson.
- Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven: Yale University Press.
- Kernberg, O. F. (1995). Love relations: Normality and pathology. New Haven: Yale University Press.
- Kernberg, O. F. (2004). Aggressivity, narcissism, and self-destructiveness in the psychotherapeutic relationship. New Haven: Yale University Press.
- Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. *International Journal of Psychoanalysis, 27, 99–110.
- Ogden, T. H. (1982). Projective identification and psychotherapeutic technique. New York: Jason Aronson.
- Ogden, T. H. (1994). Subjects of analysis. *International Journal of Psychoanalysis, 75, 3–16.
- Searles, H. F. (1965). Collected papers on schizophrenia and related subjects. New York: International Universities Press.
- Searles, H. F. (1979). Countertransference and related subjects. New York: International Universities Press.
- Steiner, J. (1993). Psychic retreats: Pathological organizations in psychotic, neurotic, and borderline patients. London: Routledge.
- Taffler, R. J. (2018). Emotional finance: The role of the unconscious in financial decisions. London: Routledge.