چکیده
اختلالات اضطرابی یکی از شایعترین گروههای اختلالات روانپزشکی هستند و بار فردی، اجتماعی و اقتصادی قابلتوجهی بر نظام سلامت تحمیل میکنند. با وجود اثربخشی درمانهای شناختی–رفتاری و دارودرمانی، درصدی از بیماران به این مداخلات پاسخ کافی نمیدهند یا دچار عود مکرر میشوند. هدف این مقاله مروری، ارائه تصویری تلفیقی از اپیدمیولوژی و پاتوفیزیولوژی اختلالات اضطرابی و تبیین آنها از منظر رواندرمانی پویشی کوتاهمدت فشرده دوانلویی (Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy; DISTDP) با تأکید بر توالی پویشی مرکزی و فاز چالش است.
روش:
این مطالعه به شیوه مروری روایی انجام شد. منابع با جستجو در پایگاههای معتبر و مرور متون کلاسیک روانپویشی DISTDP انتخاب شدند. محورهای اصلی شامل: بار جهانی و عوامل جمعیتشناختی مرتبط با اضطراب، نقش سیستمهای سروتونرژیک، نورآدرنرژیک، گابائرژیک، محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–آدرنال و فرآیندهای التهابی در پاتوفیزیولوژی اضطراب، مفهوم اضطراب از منظر روانپویشی، مثلث تعارض و مثلث اشخاص، مقاومت و اتحاد درمانی ناهوشیار، توالی پویشی مرکزی و فاز چالش، و شواهد اثربخشی DISTDP در اختلالات اضطرابی بود.
یافتهها:
شیوع اختلالات اضطرابی در جهان حدود ۴٪ گزارش شده و ایران نیز در شمار کشورهایی با شیوع بالا قرار دارد. همابتلایی گسترده با افسردگی، اختلالات مصرف مواد، اختلالات شخصیت و بیماریهای مزمن جسمی، پیامدهای فردی و اجتماعی اضطراب را تشدید میکند. در سطح زیستی–عصبی، اختلال در سیستمهای نوروترانسمیتری و محور HPA و شواهدی درباره نقش التهاب سطح پایین گزارش شده است. در مدل DISTDP، اضطراب بهعنوان پاسخ به فعال شدن احساسات ناهوشیار خشم، عشق، غم، گناه در زمینه روابط دلبستگی دیده میشود که از طریق دفاعها به علائم روانی و جسمی تبدیل میشود. دوانلویی نشان میدهد که در توالی پویشی مرکزی، درمانگر با عبور از فاز فشار و ورود به فاز چالش، مقاومت بلورینشده را با تکنیکهایی مانند اشاره، زیر سؤال بردن، مقابله، مسدود کردن و برخورد مستقیم، بهگونهای به چالش میکشد که اتحاد درمانی ناهوشیار علیه مقاومت بسیج شده و بازشدن ناهوشیار رخ میدهد؛ رخدادی که با کاهش عمیق و پایدار اضطراب مرتبط است.
نتیجهگیری:
رویکرد DISTDP با تأکید بر توالی پویشی مرکزی، فاز چالش و اتحاد درمانی ناهوشیار، چارچوبی منسجم برای درک و درمان اختلالات اضطرابی فراهم میکند. ادغام این رویکرد با یافتههای اپیدمیولوژیک و زیستی میتواند به طراحی مداخلات فردمحور، کوتاهمدت، عمیق و مقرونبهصرفه برای بیماران دارای اضطراب مزمن، مقاومت درمانی یا شکایات جسمانیسازیشده کمک نماید.
واژههای کلیدی:
اضطراب؛ اختلالات اضطرابی؛ رواندرمانی پویشی کوتاهمدت فشرده؛ دوانلویی؛ DISTDP؛ توالی پویشی مرکزی؛ فاز چالشمقدمه
اختلالات اضطرابی از شایعترین اختلالات روانپزشکی در جمعیت عمومی بهشمار میآیند و با رنج ذهنی قابلتوجه، کاهش کیفیت زندگی، افت عملکرد فردی، خانوادگی و شغلی و افزایش استفاده از خدمات درمانی همراهاند. این اختلالات معمولاً در کودکی، نوجوانی یا اوایل بزرگسالی شروع میشوند و در صورت عدم درمان مناسب، سیر آنها مزمن یا عودکننده است.
راهنماهای تشخیصی، طیفی از اختلالات شامل اضطراب جدایی، فوبی اختصاصی، اضطراب اجتماعی، اختلال پانیک، آگورافوبیا و اضطراب فراگیر را در این مجموعه قرار میدهند. ویژگی مشترک آنها، حضور ترس و اضطراب افراطی، اجتناب و ارزیابی بیش از حد تهدید است. همابتلایی با افسردگی، سایر اختلالات اضطرابی، اختلالات مصرف مواد، اختلالات شخصیت و بیماریهای مزمن جسمی قاعده است نه استثنا و پیامدهای بالینی را تشدید میکند.
درمانهای شناختی–رفتاری و دارودرمانی سروتونرژیک بهویژه مهارکنندههای بازجذب سروتونین و سروتونین–نورآدرنالین خط اول درمان اختلالات اضطرابی محسوب میشوند؛ با این حال، بخشی از بیماران به این مداخلات پاسخ ناکافی میدهند یا دچار عود میشوند و در برخی موارد، الگوهای شخصیتی پیچیده، تعارضهای هیجانی ناهوشیار و شکایات جسمانیسازیشده، تصویری پیچیدهتر ازاضطراب ارائه میکنند که صرفاً با مداخلات علامتمحور قابل رفع کامل نیست.
در چنین زمینهای، رواندرمانی پویشی کوتاهمدت فشرده دوانلویی (DISTDP) بهعنوان رویکردی کوتاه مدت، ساختارمند و مبتنی بر کار فشرده با تعارضهای ناهوشیار، دفاعها، اضطراب و رابطه درمانی، توجه روزافزونی را به خود جلب کرده است. هدف مقاله حاضر، مرور منسجم ابعاد اپیدمیولوژیک و زیستی–روانی اختلالات اضطرابی و تبیین آنها در چارچوب مدل DISTDP، با تمرکز بر مفاهیم توالی پویشی مرکزی و فاز چالش است.
اهداف مطالعه
اهداف این مقاله مروری بهصورت زیر تعریف میشوند: 1- مرور اپیدمیولوژی و بار جهانی اختلالات اضطرابی و عوامل جمعیتشناختی مرتبط با آنها؛ 2- مرور اجمالی پاتوفیزیولوژی و عوامل زیستی–عصبی مرتبط با اضطراب؛ 3- تبیین مفاهیم پایه روانپویشی در زمینه اضطراب تعارض، دفاع، دلبستگی 4- معرفی ساختار نظری و فنی DISTDP با تأکید بر مثلث تعارض، مثلث اشخاص، مقاومت، اتحاد درمانی ناهوشیار و توالی پویشی مرکزی؛ 5- توضیح فاز چالش و انواع مداخلات چالش در مدل دوانلویی و ارتباط آنها با درمان اختلالات اضطرابی؛ 6- بحث درباره جایگاه DISTDP در کنار CBT و دارودرمانی در مدیریت بالینی اضطراب.
روش بررسی
این پژوهش یک مطالعه مروری روایی (Narrative Review) است که با هدف تلفیق مفهومی دادههای اپیدمیولوژیک، زیستی–عصبی و روانپویشی در حوزه اختلالات اضطرابی و مدل DISTDP انجام شده است. جستجوی منابع با استفاده از کلیدواژههای زیر (بهصورت منفرد و ترکیبی) در پایگاههای اطلاعاتی معتبر انگلیسی و فارسی انجام شد:
در حوزه اضطراب:
Anxiety disorders, generalized anxiety disorder, panic disorder, social anxiety, agoraphobia, epidemiology, neurobiology, inflammation
در حوزه رواندرمانی پویشی و بهویژه DISTDP:
Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, DISTDP, central dynamic sequence, challenge phase, resistance, unconscious therapeutic alliance
در حوزه اضطراب و جسمانیسازی:
Somatization, medically unexplained symptoms, brief psychodynamic therapy, psychodynamic treatment of anxiety
معیارهای ورود
- مقالات پژوهشی، مروری و متون نظری در حوزه اختلالات اضطرابی و DISTDP؛
- مقالات و کتابهایی که بهطور مشخص مفاهیمی مانند توالی پویشی مرکزی، فاز چالش، مقاومت و اتحاد درمانی ناهوشیار را در مدل دوانلو تشریح کردهاند؛
- مقالاتی که به بررسی اثربخشی DISTDP در اختلالات اضطرابی ، شکایات جسمانیسازیشده یا همابتلاییهای مرتبط پرداختهاند.
معیارهای خروج
- گزارشهای غیرعلمی و نوشتههای غیرداوریشده؛
- مقالاتی که اطلاعات تکراری بدون افزودن دیدگاه جدید ارائه کردهاند؛
- منابعی که صرفاً به سایر انواع رواندرمانی بدون ارتباط مستقیم با محورهای مقاله پرداختهاند.
استخراج و ترکیب دادهها
دادهها بهصورت کیفی استخراج و در قالب چند محور اصلی سازماندهی شد:
- اپیدمیولوژی و بار بیماری
- پاتوفیزیولوژی و عوامل زیستی–عصبی
- مفاهیم روانپویشی مرتبط با اضطراب
- ساختار DISTDP و توالی پویشی مرکزی
- فاز چالش و انواع چالش به دفاعها
- شواهد اثربخشی DISTDP در اختلالات اضطرابی و جمعبندی بالینی
یافتهها:
اپیدمیولوژی و بار اختلالات اضطرابی
مطالعات بار جهانی بیماریها نشان میدهد که شیوع اختلالات اضطرابی حدود ۴٪ است و این اختلالات سهم قابلتوجهی از سالهای زندگی تعدیلشده بر حسب ناتوانی را تشکیل میدهند. ایران نیز در میان کشورهایی قرار دارد که شیوع سناستاندارد شده اضطراب در آنها بالا گزارش شده است.
زنبودن، سنین نوجوانی و اوایل بزرگسالی، مجرد بودن، بیکاری، درآمد و تحصیلات پایین و زندگی شهری از مهمترین عوامل اجتماعی–جمعیتشناختی مرتبط با افزایش خطر اختلالات اضطرابیاند. همابتلایی اختلالات اضطرابی با افسردگی، سایر اختلالات اضطرابی، اختلالات مصرف مواد، اختلالات شخصیت و بیماریهای مزمن جسمی بهویژه قلبی–عروقی و تنفسی شایع است و با تشدید شدت علائم، کاهش بیشتر کیفیت زندگی و افزایش استفاده از خدمات درمانی همراه است.
این بار بالا، ضرورت توسعه درمانهای کوتاهمدت، مؤثر و قابلاستفاده در نظامهای سلامت با منابع محدود را برجسته میکند؛ جایی که DISTDP بهعنوان یک رویکرد فشرده، عمیق و نسبتاً زمانمحدود میتواند گزینهای قابلتوجه باشد.
پاتوفیزیولوژی: از سیستمهای عصبی تا التهاب
در سطح زیستی–عصبی، اختلالات اضطرابی حاصل تعامل پیچیده عوامل ژنتیک، اپیژنتیک، محیطی و روانشناختیاند. نقش سیستمهای سروتونرژیک، نورآدرنرژیک و گابائرژیک در تنظیم هیجان، پاسخ به تهدید و برانگیختگی خودکار، و نقش محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–آدرنال در پاسخ هورمونی به استرس، بهخوبی مستند شده است. افزایش پایدار فعالیت محور HPA و سطح گلوکوکورتیکوئیدها میتواند به تغییرات ساختاری در هیپوکامپ و سایر ساختارهای لیمبیک منجر شود و زمینه را برای اضطراب مزمن و همابتلایی با افسردگی فراهم کند.
در سالهای اخیر، نقش التهاب سطح پایین نیز مورد توجه قرار گرفته است. برخی مطالعات، همبستگی بین شاخصهای هماتولوژیک مانند WBC و RDW و شدت اضطراب و افسردگی را گزارش کردهاند و این امکان را مطرح میکنند که التهاب، بخشی از پیوند بین اضطراب و افزایش خطر بیماریهای قلبی–عروقی و مرگومیر باشد.
مفاهیم روانپویشی در اضطراب
در نظریههای روانپویشی، اضطراب نشانه فعال شدن تعارضهای ناهوشیار در زمینه روابط دلبستگی است؛ تعارضهایی میان تکانههای هیجانی (مثلاً خشم نسبت به فردی که همزمان موضوع عشق است)، نیاز به حفظ رابطه و ترس از طرد، شرم یا احساس گناه. اضطراب بهعنوان «سیگنال خطر» عمل میکند و «من» را به بسیج دفاعها وامیدارد. اگر دفاعها ناکارآمد یا افراطی باشند، نتیجه آن شکلگیری علائم اضطرابی، اجتناب، وسواسهای فکری و شکایات جسمی است.
مبانی DISTDP : مثلث تعارض، مثلث اشخاص، مقاومت و اتحاد درمانی ناهوشیار
در مدل DISTDP، دو مثلث اساسی برای فهم پویایی اضطراب اهمیت دارند: - مثلث تعارض: شامل احساسات پایه خشم، عشق، غم، گناه، اضطراب و دفاعهاست. فعال شدن احساسات ناهوشیار موجب افزایش اضطراب و سپس فعال شدن دفاعها میشود. - مثلث اشخاص: روابط با چهرههای مهم گذشته، روابط مهم فعلی و رابطه با درمانگر را در بر میگیرد. الگوهای اضطراب، دفاع و احساس در هر سه بافت تکرار میشوند و در «اینجا و اکنون» رابطه درمانی قابل مشاهده و کار هستند.
علاوه بر مقاومت، دوانلو مفهوم اتحاد درمانی ناهوشیار را مطرح میکند؛ بخشی از خودِ بیمار که بهطور عمیق و ناهوشیار خواهان رهایی از سازمان دفاعی و پیامدهای مخرب آن است و با درمانگر همسو میشود. کار در توالی پویشی مرکزی در جهت تقویت این اتحاد و تضعیف مقاومت است.
DISTDP اضطراب را پدیدهای روانی–بدنی میداند و به نشانههایی مانند تنش عضلانی، تغییرات تنفسی، سرخ شدن صورت و شکایات جسمی توجه ویژه دارد؛ به این معنا که کانالهای مختلف تخلیه اضطراب (عضلات مخطط، عضلات صاف، اختلالات شناختی–ادراکی) راهنمای مهمی برای تنظیم شدت مداخله و ظرفیت تحمل اضطراب هستند.
توالی پویشی مرکزی و فاز چالش در DISTDP
توالی پویشی مرکزی، زنجیره اصلی مداخلات درمانگر در DISTDP است و شامل مراحل پرسشگری، فشار، بلورین شدن مقاومت، فاز چالش، برخورد مستقیم و نهایتاً بازشدن ناهوشیار است. در فاز پرسشگری، درمانگر با تمرکز بر مشکل اصلی، جمعآوری اطلاعات و پرداختن به موقعیتهای مشخص، اتحاد درمانی اولیه را شکل میدهد.
در فاز فشار، درمانگر بهطور فعال بیمار را به تمرکز بر احساسات، تجربه بدنی و مثالهای عینی از روابط مهم دعوت میکند تا سطح احساس و اضطراب بالا آید و مقاومت آشکار شود. وقتی دفاعها بهشکل واضح و تکرارشونده در برابر تلاش درمانگر برای دسترسی به احساسات قرار میگیرند، مقاومت کریستالیزه میشود و زمان ورود به فاز چالش فرا میرسد.
در فاز چالش، درمانگر با حفظ احترام کامل به شخص بیمار و بیاعتنایی آشکار نسبت به دفاعهای مخرب، دفاعها را با طیفی از مداخلات هدف قرار میدهد؛ از جمله: - اشاره و زیر سؤال بردن دفاعها: جلب توجه بیمار به دفاعهای فعال شوخی، کلیگویی، عقلانیسازی، حمله به خود و زیر سؤال بردن آنها؛ - مقابله (Countering): درخواست پاسخهای روشن و مشخص و خنثی کردن ابهام، دودلی و کلیگویی؛ - مسدود کردن انحرافها (Blocking): قطع تغییر موضوع، تعمیمهای کلی و بحثهای انتزاعی و بازگرداندن تمرکز به احساسات «اینجا و اکنون»؛ - برخورد مستقیم (Head-on collision): منعکس کردن صریح و متمرکز پیامدهای تخریبگر سازمان دفاعی بر زندگی و درمان و بسیج حداکثری اتحاد درمانی ناهوشیار علیه مقاومت. هدف فاز چالش، بالا بردن تنش درمانی تا جایی است که اتحاد درمانی ناهوشیار علیه مقاومت بسیج شود و بازشدن ناهوشیار رخ دهد؛ لحظهای که موجی از احساسات و خاطرات ناهوشیار وارد آگاهی میشود و زمینه برای تغییر عمیق فراهم میگردد.
اختلالات اضطرابی در قالب DISTDP
در اختلال اضطراب فراگیر، نگرانی ذهنی مزمن اغلب بهعنوان دفاعی در برابر احساسات عمیقتر خشم، غم، گناه عمل میکند. در DISTDP، این نگرانی بهعنوان دفاع شناسایی میشود و در فاز فشار و چالش، توجه بیمار از سناریوهای (اگر…، نکند…) به احساسات بدنی و هیجانی مشخص بازگردانده میشود. در اختلال پانیک و آگورافوبیا، حملات پانیک میتوانند بهعنوان تخلیه شدید اضطراب در سیستمهای بدنی، در پاسخ به فعال شدن احساسات ناهوشیار شدید در روابط مهم، درک شوند. درمانگر با کمک به بیمار برای شناسایی محرکهای بینفردی، دفاعها و تنظیم اضطراب، راه را برای مواجهه با احساسات زیرین هموار میسازد.
در اضطراب اجتماعی و فوبیها، اجتناب از موقعیتهای ترسآور، دفاع مرکزی است. DISTDP این اجتناب را در بستر تعارضهای مربوط به شرم، ترس از تحقیر، خشم فروخورده و احساس حقارت نسبت به دیگری مفهومسازی کرده و از طریق فاز چالش، دفاعهای اجتنابی و قطع عاطفه را روشن و مسدود میکند. در بیماران با شکایات جسمانیسازیشده، اضطراب غالباً از طریق علائم بدنی بروز میکند. مطالعات نشان دادهاند که DISTDP میتواند با کار بر تعارضهای هیجانی و تنظیم اضطراب، به کاهش شکایات جسمی، کاهش مراجعات مکرر و مصرف کمتر منابع نظام سلامت منجر شود؛ بهویژه در بیمارانی که اضطراب آنها عمدتاً در سطح جسمانی تجربه میشود.
بحث
یافتههای این مقاله مروری نشان میدهد که اختلالات اضطرابی، علاوه بر شیوع بالا و همابتلایی گسترده، بر بستر سازوکارهای زیستی–عصبی پیچیده و تعارضهای هیجانی ناهوشیار شکل میگیرند. رویکردهای زیستی–شناختی، نقش سیستمهای نوروترانسمیتری، محور HPA و التهاب را در پاتوفیزیولوژی اضطراب برجسته میکنند، اما بدون توجه به سطح روانپویشی – یعنی تعارضها، دفاعها، دلبستگی و رابطه درمانی – تصویر کاملی از اضطراب بهدست نمیآید.
رواندرمانی پویشی کوتاهمدت فشرده دوانلویی (DISTDP) با ادغام متاپسیکولوژی روانپویشی و تکنیکهای فعال و ساختارمند، چارچوبی منحصربهفرد برای درک و درمان اضطراب فراهم میکند. مفاهیمی مانند مثلث تعارض، مثلث اشخاص، مقاومت، اتحاد درمانی ناهوشیار و توالی پویشی مرکزی، امکان پیوند سطح زیستی– بدنی مثلاً کانالهای تخلیه اضطراب با سطح روانپویشی تعارض و دفاع را فراهم میکند و فاز چالش بهعنوان مداخله کلیدی، نقش تعیینکنندهای در شکستن مقاومت و بازشدن ناهوشیار دارد.
شواهد پژوهشی موجود نشان میدهند که DISTDP در کاهش علائم اضطراب، افسردگی و شکایات جسمی و بهبود عملکرد، بهویژه در بیماران با ساختار شخصیتی پیچیده و شکایات جسمانیسازیشده، اثربخش است و در برخی مطالعات، اندازه اثر آن با درمانهای خط اول قابلمقایسه گزارش شده است. با وجود این، بخش قابلتوجهی از این شواهد از مراکزی بهدست آمده که تخصص ویژه در DISTDP دارند و هنوز نیاز به کارآزماییهای مستقل، چندمرکزی و با کیفیت روششناختی بالا وجود دارد.
ادغام DISTDP با CBT و دارودرمانی میتواند به طراحی مدلهای مراقبت مرحلهای کمک کند؛ بهگونهای که در آن، بسته به شدت علائم، ساختار شخصیت، ظرفیت تحمل اضطراب و ترجیح بیمار، از ترکیب یا توالی متفاوت درمانها استفاده شود و هم کاهش علائم کوتاهمدت و هم تغییر ساختاری بلندمدت هدف قرار گیرد.
نتیجهگیری
اختلالات اضطرابی، بهدلیل شیوع بالا، شروع زودهنگام، سیر مزمن و همابتلایی گسترده، از مهمترین چالشهای سلامت روان در جهان و ایران هستند. رویکردهای زیستی–شناختی در تبیین پاتوفیزیولوژی اضطراب نقش اساسی دارند، اما برای درک کامل این اختلالات، توجه همزمان به تعارضهای ناهوشیار، دفاعها و تاریخچه روابط دلبستگی ضروری است.
رواندرمانی پویشی کوتاهمدت فشرده دوانلویی (DISTDP)، با تأکید بر توالی پویشی مرکزی، فاز چالش و اتحاد درمانی ناهوشیار، چارچوبی منسجم و مبتنی بر مکانیسم برای مفهومسازی و درمان اختلالات اضطرابی فراهم میکند. ادغام اصول DISTDP با درمانهای مبتنی بر شواهد موجود، میتواند به توسعه رویکردهای فردمحور، چندسطحی و مبتنی بر پزشکی دقیق در مدیریت اضطراب کمک نماید؛ بهویژه در بیمارانی که به درمانهای متعارف پاسخ ناکافی داده یا با شکایات جسمانیسازیشده و الگوهای شخصیتی پیچیده روبهرو هستند.
پیشنهادها
- طراحی و اجرای کارآزماییهای بالینی در مراکز آموزشی–درمانی ایران برای بررسی اثربخشی DISTDP در اختلالات اضطرابی، بهویژه در بیماران مقاوم به CBT و دارودرمانی یا دارای شکایات جسمانیسازیشده. 2- ادغام آموزش مبانی نظری و عملی DISTDP مثلث تعارض، کار با دفاعها، تنظیم اضطراب، فاز چالش در برنامههای آموزش روانپزشکی و روانشناسی بالینی. 3- توسعه مدلهای مراقبت مرحلهای که در آنها DISTDP، CBT، دارودرمانی و مداخلات سبک زندگی فعالیت بدنی، خواب، تغذیه بهصورت هماهنگ و متناسب با نیازهای فردی بیمار بهکار گرفته شوند. 4- انجام مطالعات توصیفی–تحلیلی درباره سازمان دفاعی، ظرفیت تحمل اضطراب و شاخصهای زیستی CBC، التهاب در بیماران ایرانی مبتلا به اختلالات اضطرابی، بهعنوان زمینهسازی برای پژوهشهای عمیقتر در حوزه روانپویشی–زیستی.
تعارض منافع
نویسنده اظهار میدارد که در ارتباط با انتشار این مقاله، هیچگونه تعارض منافع ندارد.
Title
Anxiety Disorders from a Psychodynamic Perspective: The Role of the Central Dynamic Sequence and Challenge Phase in Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (DISTDP)
Objectives
Anxiety disorders are among the most prevalent psychiatric conditions and impose a considerable individual, social and economic burden on health care systems. Although cognitive-behavioral therapies and pharmacological treatments are considered first-line interventions, a substantial proportion of patients show incomplete response or recurrent relapses. The present narrative review aims to provide an integrated overview of the epidemiology and pathophysiology of anxiety disorders and to conceptualize them from the perspective of Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (DISTDP), with a specific focus on the “central dynamic sequence” and the “challenge phase”.
Methods
This narrative review was conducted through a selective search of international databases and classic texts on psychodynamic theory and DISTDP. The main domains of interest included: the global burden and sociodemographic correlates of anxiety disorders; the role of serotonergic, noradrenergic and GABAergic systems، the hypothalamic–pituitary–adrenal axis and low-grade inflammation in the pathophysiology of anxiety; the psychodynamic understanding of anxiety in terms of unconscious conflict, defenses and attachment; core concepts of DISTDP such as the triangle of conflict, triangle of persons, resistance and the unconscious therapeutic alliance; the central dynamic sequence and the challenge phase; and available evidence regarding the effectiveness of DISTDP in anxiety disorders and related conditions.
Results
The point prevalence of anxiety disorders is estimated at around 4% worldwide, with Iran being among the countries with relatively high age-standardized rates. Extensive comorbidity with depressive disorders, substance use disorders, personality disorders and chronic medical illnesses exacerbates clinical and functional outcomes. At the neurobiological level, dysregulation of neurotransmitter systems and the stress-response axis, together with emerging data on low-grade inflammation, contributes to the development and maintenance of anxiety. Within DISTDP, anxiety is understood as a psychophysiological response to the activation of unconscious feelings—particularly rage, love, grief and guilt—in the context of attachment relationships. In this model, anxiety is managed through an array of defenses that, when rigid and maladaptive, give rise to symptomatic anxiety, avoidance and somatic complaints. Davanloo describes how، within the central dynamic sequence, the therapist proceeds from inquiry to pressure and then to the challenge phase, during which crystallized resistance is systematically questioned, blocked or confronted. Through successive levels of challenge—ranging from pointing out and questioning defenses to blocking and head-on collision—the therapeutic tension is increased in a way that mobilizes the unconscious therapeutic alliance against resistance, leading to an “unlocking of the unconscious” and deep, enduring reduction of anxiety.
Conclusion
DISTDP, with its emphasis on the central dynamic sequence, the challenge phase and the unconscious therapeutic alliance, offers a coherent mechanism-based framework for understanding and treating anxiety disorders. Integrating this psychodynamic approach with epidemiological and neurobiological findings may facilitate the development of individualized, time-limited, intensive and cost-effective interventions, particularly for patients with chronic anxiety, treatment resistance or prominent somatization.
Keywords
Anxiety; Anxiety disorders; Davanloo’s Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy; DISTDP; Central dynamic sequence; Challenge phase; Psychodynamic psychotherapy
References
1. Penninx BWJH, Pine DS, Holmes EA, Reif A. Anxiety disorders. Lancet. 2021;397(10277):914-927.
2. Javed SF, Hashim IJ, Hashim MJ, et al. Epidemiology of anxiety disorders: Global burden and
sociodemographic associations. Middle East Curr Psychiatry. 2023;30:44.
3. Baxter AJ، Scott KM، Vos T، Whiteford HA. Global prevalence of anxiety disorders: A
systematic review and meta-regression. Psychol Med. 2013;43(5):897-910.
4. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues
Clin Neurosci. 2015;17(3):327-335.
5. Davanloo H. Intensive short-term dynamic psychotherapy: Central dynamic sequence and the
phases of challenge. Int J Short-Term Psychother. 1999;14(2):…-… .
6. Davanloo H. Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Selected Papers of Habib Davanloo,
MD. New York: Wiley; 2000.
7. Abbass A، Town JM، Driessen E. Intensive short-term dynamic psychotherapy: A systematic
review and meta-analysis of outcome research. Harv Rev Psychiatry. 2012;20(2):97-108.
8. Abbass A. Reaching Through Resistance: Advanced Psychotherapy Techniques. London: Karnac;
2015.
9. Lilliengren P، Johansson R، Town JM، Kisely S، Abbass A. Intensive short-term dynamic
psychotherapy for patients with generalized anxiety disorder: A pilot effectiveness study in
routine psychiatric care. J Nerv Ment Dis. 2017;205(11):…-… .
10. Høglend P، Hersoug AG، Bøgwald KP، et al. Effects of transference work in the treatment of
depressed patients: A randomized controlled study. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(12):1273-1280.
11. Kroenke K، Spitzer RL، Williams JBW، Löwe B. The Generalized Anxiety Disorder-7 (GAD-7): A
brief measure for assessing generalized anxiety disorder. Arch Intern Med.
2006;166(10):1092-1097.
12. Hofmann SG، Smits JAJ. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A
meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2008;69(4):621-632.
13. Kroenke K، Mangelsdorff AD. Common symptoms in ambulatory care: Incidence، evaluation،
therapy، and outcome. Am J Med. 1989;86(3):262-266.
14. Abbass A، Kisely S، Rasic D، Town JM، Johansson R. Long-term healthcare cost reduction after
intensive short-term dynamic psychotherapy in patients with chronic somatic symptoms. J Nerv
Ment Dis. 2015;203(6):400-407.
15. Driessen E، Hegelmaier LM، Abbass AA، et al. The efficacy of short-term psychodynamic
psychotherapy for depression: A meta-analysis update. Clin Psychol Rev. 2015;42:1-15.